指南制订的过程与方法

• 适用人群
  • 目标人群：儿童白血病患者
  • 使用人群：儿科血液病、肿瘤专科医师等
• 指南工作组的组建与利益冲突
  • 指南制订指导委员会：负责整体规划与质量把控等
  • 指南制订专家组：主导临床问题确定等
  • 方法学专家组：提供方法学支持
  • 指南秘书组：负责具体事务
  • 外部评审组：审核推荐意见
• 临床问题的遴选与确定
  • 形成初始列表
  • 德尔菲问卷评价与补充
  • 确定最终问题
• 证据的检索、提取与评价
  • 检索数据库：Medline等
  • 文献筛选与提取
  • 偏倚风险评价
• 证据质量分级与推荐意见形成
  • 采用牛津循证医学中心标准分级
  • 考量多因素形成推荐意见
  • 共识会议投票达成共识
• 推荐意见的撰写、外审和批准
  • 秘书组起草初稿
  • 专家组审议与外审
  • 委员会和专家组批准
• 指南传播、解读和更新
  • 学术会议介绍与网络传播
  • 5 - 10年适时更新

本指南临床问题及推荐意见

检测方法与技术

• 临床问题1：儿童白血病MRD主要检测方法
  • 推荐意见1：主要推荐MFC和RQ-PCR，必要时选ddPCR或NGS（证据等级2b，推荐强度B）
• 临床问题2：MFC-MRD检测抗体组合选择
  • 推荐意见2：采用LAIP、DfN和LAIP基础上的DfN策略确定抗体组合（证据等级2b，推荐强度B）
• 临床问题3：RQ-PCR检测白血病MRD分子标志物选择
  • 推荐意见3：Ph+ALL检测BCR::ABL1融合基因时联合多种方法（证据等级2b，推荐强度B）
  • 推荐意见4：CBF - AML检测融合基因转录本动态观察（证据等级2b，推荐强度B）
  • 推荐意见5：NPM1基因变异监测作为MFC - MRD补充（证据等级2b，推荐强度B）
  • 推荐意见6：FLT3 - ITD基因变异AML用NGS评估（证据等级2b，推荐强度C）
  • 推荐意见7：KMT2A - PTD基因变异阳性AML作为监测指标（证据等级4，推荐强度C）
  • 推荐意见8：胚系和克隆性造血相关基因变异不宜作监测指标（证据等级3b，推荐强度C）
  • 推荐意见9：信号通路相关基因变异联合其他指标监测（证据等级2b，推荐强度C）

分子标志物监测

• WT1和EVI1基因：不推荐单独作为MRD监测指标，仅作参考，因它们在健康人群有表达且无统一MRD界值
• 基于免疫组库的NGS技术：检测儿童B - ALL MRD灵敏，EOI、EOC和移植前后可开展监测
• NGS技术监测B - ALL MRD：IGH基因重排预后价值明确，非IGH基因重排预后意义不明，不推荐依其调整治疗
• NGS技术用于AML - MRD检测：可作MFC、RQ - PCR等手段补充，适用于高灵敏度场景

监测策略与预后评估

儿童B - ALL

• 评估点：诱导治疗中期、EOI和EOC开展监测，评估疗效和调整治疗
• 阳性处理：EOC时仍阳性，可联合CD3和CD19双特异性抗体或HSCT

儿童T - ALL

• 评估点：EOI和EOC评估MRD，EOC价值更高
• 高危标准：EOC时MRD≥0.1%提示极高危，需HSCT

儿童AML

• 评估点：EOI - 1和EOI - 2是重要评估点
• 预后不良指标：EOI - 1时MFC - MRD≥1％或EOI - 2时≥0.1%，提示预后不良，需HSCT
• CBF - AML：2个巩固疗程后，特定融合基因情况需HSCT

治疗与停药监测

• 儿童ALL：EOC阳性继续监测，阴性按危险度分层和治疗方案个体化设定监测频率
• 儿童AML：缓解后1 - 2年，每3 - 6个月评估1次

标本选择

• B - ALL：EOI后MFC监测推荐骨髓标本
• T - ALL：外周血和骨髓MRD相关性高，可考虑用外周血替代
• AML：诱导治疗后MFC监测首选骨髓，有特定标志物可用外周血分子监测

特殊亚型与标志物监测

儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）

• 监测方法：RQ - PCR检测骨髓PML::RARα融合基因
• 监测频率：维持期每3个月1次，停药后每6个月1次，最多至停药后2年

儿童幼年型粒单核细胞白血病（JMML）

• 监测方法：排除胚系变异后，用RQ - PCR或ddPCR监测特定基因变异

儿童慢性粒细胞白血病（CML）

• 监测方法：达MMR前每3个月至少监测1次BCR::ABL1融合基因，达MMR后用RQ - PCR外周血监测
• 监测频率调整：依融合基因水平变化调整监测频率